摘 要：目的 探讨临床药师在参与儿科重症患者药物治疗中发挥的作用。方法临床药师通过参与1例重症肺炎合并癫痫患儿的治疗过程， 参与疾病讨论， 实施药学监护， 着重关注患儿所用药品相互作用及药物不良反应等方面， 协助医师制定安全有效的用药方案。结果与结论 通过临床药师参与， 患儿感染情况明显好转， 药品间相互作用及托吡酯药物不良反应得以及时发现， 缩短了患儿的住院时间。临床药师在儿科能够以专业技术提高临床用药水平， 保证儿童用药的安全、有效。

　　关键词：肺炎； 癫痫； 药学监护；

　　Abstract:

　　Objective To explore the role of clinical pharmacist in the drug treatment of severe pediatric patients. Methods Through participating in the treatment of a patient with severe pneumonia complicated with epilepsy, participating in the disease discussion, implementing pharmacological monitoring, focusing on the drug interactions and adverse reactions of the children, clinical pharmacists assisted physicians in formulating safe and effective medications. Results and conclusion Through the participation of clinical pharmacists, the infection status of the children was significantly improved, and the interaction between drugs and the adverse drug reactions of topiramate were detected in time, which shortened the hospitalization time of the children. With professional skills, the pharmacist participating in the clinical treatment could improve the safety and efficiency of children's medications, and upgrade the treatment level.

　　Keyword:

　　pneumonia; epilepsy; pharmaceutical care;

　　癫痫是一种由多种病因引起的慢性脑部疾病，是神经系统常见的疾病之一，大部分癫痫患者起病于儿童时期[1].社区获得性肺炎是儿童常见的呼吸系统疾病，重症肺炎的患儿通常需要入院治疗。本例因重症肺炎入院的患儿患有癫痫等基础疾病，在治疗过程中抗生素与抗癫痫药物之间的相互作用应该重点监测，本文站在临床药师的角度，主要从药物相互作用及药物不良反应方面为医师提供用药建议，保证了患者的用药安全，同时体现了临床药师在临床的价值。

　　1病例资料

　　1.1主要症状

　　患儿，男，6个月，生长发育迟缓，智力发育落后。于2018-01-29,患儿无诱因抽搐发作，诊断为癫痫，无脑回、巨脑回畸形。目前服用丙戊酸钠、托吡酯、维生素B6进行抗癫痫治疗。于2018-04-06,患儿出现发热，伴喘息、流涕、鼻塞，体温最高39.5℃，热峰每天3次。

　　1.2主要化验指标

　　入院时，血常规示：白细胞计数 （WBC） 9.43×109·L-1,中性粒细胞百分比 （NE%） 15.2%,淋巴细胞百分比 （LY%） 72.2%,血红蛋白浓度 （HGB） 109g·L-1,快速C反应蛋白 （CRP） 15 mg·L-1;血生化、肝肾功能正常；血气分析示：酸碱度 （p H） 7.42,氧分压 （p O2） 77 mm Hg,二氧化碳分压 （pCO2） 35.6 mm Hg,氧饱和度 （SO2） 95.5%,碳酸氢盐浓度 （HCO3-） 22.4mol·L-1,实际碱剩余 （BE-） 1.2 mmol·L-1,阴离子间隙 （AG） 20.4 mmol·L-1;胸部计算机断层扫描 （CT） 示：支气管周围炎；脑电图示：较多弥漫性棘波、尖波、多棘波及不规则棘慢波、多棘慢波、慢波连续发放或散发，并且检测到2次成串发作。

　　1.3入院诊断

　　入院诊断为 （1） 重症肺炎； （2） 癫痫，婴儿痉挛症，无脑回、巨脑回畸形； （3） 智力运动发育落后。

　　2主要诊疗与用药过程

　　2.1主要查体症状

　　患儿体温38.5℃，脉搏170次/分，呼吸60次/分，血压86/48 mm Hg,体重6.2 kg,身高65 cm,头围40 cm,胸围38 cm.右侧颌下可触及一枚淋巴结约0.5 cm×0.5 cm,轻度三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及较多中小水泡音和喘鸣音。其余无特殊。

　　2.1用药过程

　　患儿入院后的初始治疗方案为吸入用布地奈德混悬液1 m L,雾化吸入，bid+吸入用复方异丙托溴铵溶液1.25 m L,雾化吸入，bid+盐酸氨溴索注射液2.5m L,口服，bid+注射用头孢曲松钠0.4 g,静脉滴注，qd （皮试阴性） +4%丙戊酸钠1.7 m L,口服，q12 h+托吡酯片6.25 mg,口服，q12 h+维生素B6片10 mg,口服，tid.治疗3 d后，患儿症状无明显改善，每日均有发热，热峰1~3次，最高39℃，予以口服布洛芬后可降至正常。患儿频繁呛咳，进行支气管镜检查并予以患儿肺泡灌洗，检查结果示患儿气管下段和左、右主气管中度软化，两侧支气管炎症表现，将头孢曲松升级为头孢哌酮舒巴坦钠，并加用阿奇霉素口服联合抗感染治疗。入院10 d后，患儿感染仍然得不到控制，患儿每日热峰1~2次，体温最高39.5℃，结合患儿血常规及痰培养结果将头孢哌酮舒巴坦钠升级为美罗培南，并预防性口服奥司他韦和氟康唑。患儿在使用美罗培南抗感染治疗后癫痫发作频繁，需镇静治疗方可控制。请神经科和临床药师会诊后监测丙戊酸钠血药浓度为5.29μg·m L-1,考虑存在药物间相互作用，建议停用美罗培南，并且加用氨己烯酸62.5mg,口服，bid控制癫痫发作。感染方面请感染科会诊后建议更换为利奈唑胺60 mg,静脉滴注，q8 h抗感染治疗，医师采纳。患儿经过此次药物调整后癫痫发作次数明显减少，体温降至正常。患儿体温正常6 d后再次出现发热，加用头孢他定治疗，未见好转。此时患儿血常规基本正常，胸部X线片示炎症明显好转，请临床药师协助分析后考虑患儿此次发热并非感染引起，应该为最近气温较高托吡酯的药物不良反应所引起的低热，建议患儿停用抗感染药物。本患儿经住院治疗后肺炎已经痊愈，癫痫发作次数明显减少。

　　2.3治疗前后化验指标变化

　　出院时，患儿血常规示：WBC 9.44×109·L-1, NE%14.4%, LY%76.4%,血小板 （PLT） 2.90×1011·L-1, CRP 1 mg·L-1;肝肾功能、电解质均正常；降钙素原 （PCT） 0.09 ng·m L-1;胸部CT示：对比入院时胸CT,原双肺炎症吸收明显，右肺上叶后段少量炎症。

　　3讨论

　　患儿口服丙戊酸钠、托吡酯片、维生素B6片抗癫痫治疗，癫痫病情稳定，在住院治疗过程中患儿癫痫发作频繁，需使用水合氯醛灌肠治疗方可缓解癫痫状态，监测丙戊酸钠血药浓度为5.29μg·m L-1 （正常值50~100μg·m L-1） ,药师分析患儿住院期间用药情况，考虑与输注美罗培南有关。查阅相关文献：美罗培南能显着降低丙戊酸钠的血药浓度[2].蒋正立等[3]研究发现，丙戊酸钠联用美罗培南后使其血药浓度下降 （83.2±7.8） %.丙戊酸钠和美罗培南之间药代动力学相互作用的确切机制尚不清楚。目前，较为可能的机制是美罗培南通过抑制酰基肽水解酶使丙戊酸葡糖苷酸的水解减少、肾排泄增加导致丙戊酸钠血药浓度降低。美罗培南停用后，丙戊酸钠的血药浓度需要1~3周左右才能恢复，且增加丙戊酸钠的剂量不能升高其血药浓度[4].目前患儿癫痫发作难以控制，应加用新的抗癫痫药物。氨己烯酸为治疗婴儿痉挛症的一线用药，有报道显示采用氨己烯酸治疗婴儿痉挛症有效率为36%[5].临床药师根据患儿用药情况分析发现氨己烯酸与患儿目前所用药物无相互作用，建议临床医师可加用氨己烯酸控制癫痫发作，医师采纳，患儿癫痫发作次数明显减少且可自行缓解。

　　患儿住院期间治疗重症肺炎各项指标好转后，再次出现发热，临床药师分析：患儿目前用药已基本覆盖所有病原菌，患儿炎症指标正常，双肺听诊呼吸音清，查体未见其他感染灶，患儿体温波动在37~38℃，与之前高热 （>39℃） 有所不同，提示再次发热可能与感染无关，需考虑其他导致发热的原因。临床药师结合患儿所用药物，查阅相关文献发现，托吡酯能够导致泌汗障碍从而引起低热；结合患儿发热情况：低热为主，几乎无汗，物理降温即可降至正常，且近日气温逐渐升高，室内通风欠佳，符合托吡酯所致泌汗引起发热的相关报道。其机制为：托吡酯通过抑制血中碳酸酐酶同功酶Ⅱ、Ⅳ的产生使汗腺出汗的功能减弱，致使皮肤少汗或无汗，从而导致发热[6].彭建霞等[7]研究发现，13.6%服用托吡酯的儿童会出现泌汗障碍。夏季与低龄是发生泌汗障碍的危险因素[8]临床药师建议医师：正在服用托吡酯进行抗癫痫治疗的儿童出现发热时，不仅要考虑感染等相关因素，也要综合目前环境温度考虑是否为托吡酯导致的药物不良反应，及时采取正确的处理措施，避免盲目滥用抗菌药物，对儿童造成不必要的伤害。

　　儿童由于组织器官及其生理功能、神经系统及血脑屏障发育尚未成熟或不完善，药物的吸收、分布、代谢、排泄与成人有很大不同，且目前大多数药物缺乏儿童用药数据，我国儿童药物不良反应发生率是成人的2倍。为每一位患儿定制个体化用药方案并提供用药监护能够有效减少药物不良反应的发生，这不仅需要医师与护士的精心医疗与照护，更加需要临床药师的全力配合。

　　参考文献
　　[1] 叶建林， 徐晓华， 洪荣， 等。不同发育阶段儿童癫痫的用药特点及不良反应研究进展[J].中国临床药理学杂志， 2015, 31 （2） :155-157.
　　[2] TANG L. Comparative study of the influence of biapenem and meropenem on valproic acid blood concentration[J]. Value Health, 2015, 18 （3） :A277-A278.
　　[3] 蒋正立， 胡小铭， 崔可， 等。丙戊酸钠联用碳青霉烯类药物血药浓度变化特点探讨[J].中国医院药学杂志， 2017, 37 （21） :2179-2182.
　　[4] WEN Z P, FAN S S, DU C, et al. Drug-drug interaction between valproic acid and meropenem:a retrospective analysis of electronic medical records from neurosurgery inpatients[J]. J Clin Pharm Ther, 2017, 42 （2） :221-227.
　　[5] KNUPP K G, CORYELL J, NICKELS K C, et al. Response to treatment in a prospective nationalinfantile spasms cohort[J]. Ann Neurol, 2016, 79 （3） :475-484.
　　[6] 张蓬， 李学军。碳酸酐酶的生物学研究进展[J].生理科学进展， 1997, 28 （4） :359-361.
　　[7] 彭建霞， 张双， 庞保东， 等。托吡酯治疗儿童癫痫疗效及不良反应的临床研究[J].现代预防医学， 2012, 39 （8） :1917-1918.
　　[8] 郭芒芒， 孟进， 庄洁， 等。 56例托吡酯不良反应文献及临床分析[J].中国药物警戒， 2018, 15 （7） :434-439.