2002 年，卫生部与国家中医药管理局联合颁布 24 号暂行规定，提出医疗机构应以服务病人为中心，临床药学为基础，促进合理用药，并逐步建立临床药师制。2005 年，卫生部开始实施 2 个临床药师试点工程建设。2006 年，卫生部实施临床药师培训工作。其目的均在于推动临床药师的发展，提高药物治疗水平。本文结合临床药师参与心内科临床治疗的实际情况，分析临床药物治疗的典型案例，提出合理用药建议，为临床治疗的合理用药提供参考。
1 他汀类药物的合理利用
患者 1,男，50 岁，因“肌痛、肌无力4 个月余，停用他汀类药物 10d 后，症状持续存在”入院就诊。患者 1 年前，于活动后出现胸闷、胸痛，至我院进行支架植入术，术后长期服用冠心病 2 级预防药物、抗高血压药物以及降糖药。4 个月前，患者胸闷、胸痛，位于胸骨右侧，与活动情绪无关，并伴肌痛及双下肢无力。10 d 前，于我院门诊进行心肌酶谱检查示： 肌酸激酶和肌酸激酶同工酶均升高，于是停用瑞舒伐他汀。5 d 前，复查心肌酶谱无明显变化，肌无力、肌痛症状持续存在。实验 室 指 标 示： 肌 酸 激 酶 212 U · L- 1,肌 酸 激 酶 同 工 酶155. 1 U·L- 1,低密度脂蛋白 2. 0 mmol·L- 1,肝肾功能、电解质等无明显异常。初步诊断： 冠心病、不稳定型心绞痛、2 型糖尿病、高血压病 3 级（ 极高危组） 、心肌酶谱升高。入院后，继续给予冠心病 2 级预防药物、抗高血压药物以及降糖药，停用他汀类药物。完善相关检查并排除肌酸激酶持续升高是由甲状腺功能减退、心肌炎或者是其他原因所致。临床药师建议： 患者经皮冠状动脉介入治疗（ PCI） 术后，合并肥胖、高血压、糖尿病等危险因素，低密度脂蛋白尚未达标，应减少他汀的剂量，但仍可继续服用。《他汀类药物安全性评价专家共识 2014》[1]中指出，当患者有肌肉触痛、压痛或疼痛，肌酸激酶不升高或中度升高（ 3 ~10 × ULN） ,应随访、每周检测肌酸激酶水平，直至排除药物作用或症状恶化（ 应及时停药） ; 如果连续检测肌酸激酶呈进行性升高，应慎重考虑减少他汀类药物剂量或暂时停药，然后决定是否或何时再开始他汀类药物治疗。英国最新血脂指南[2]也指出，服用他汀后不建议常规监测肌酸激酶水平，除非患者出现肌肉症状（ 如肌痛、肌无力等） ; 若患者出现肌肉症状并伴肌酸激酶 >5 × ULN,应停止他汀类药物治疗； 如果升高不到 5 倍，建议小剂量开始他汀治疗； 如果患者既往耐受他汀治疗，新近出现肌痛或肌无力，考虑非他汀因素。结合患者实际情况，将瑞舒伐他汀 20 mg,qd 调整为 10 mg,qd,医师采纳。随访反馈，患者肌痛、肌无力症状减轻，未检查肌酸激酶值。
2 关注药物的相互作用
患者 2,男，64 岁。因“下肢浮肿”入院就诊。患者 2 年前因胸痛、胸闷与活动情绪无关入院治疗，经诊治，患者拒绝进行 PCI 术，建议予以药物保守治疗。
初步诊断： 冠心病、不稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死、高血压。入院后，继续给予冠心病 2 级预防药物和硝苯地平缓释片 II,使血压控制在130/85 左右。医师认为，下肢浮肿是硝苯地平所致的不良反应，建议换用其他降压药。临床药师仔细询问患者日常所服用药物，发现患者于3 d 前为治疗灰指甲，服用伊曲康唑分散片，随后出现下肢浮肿。临床药师建议停服伊曲康唑。结合《长效二氢吡啶类钙通道阻滞药临床应用多学科专家建议书》中指出，我国人群的盐负荷较高且是卒中高发大国，而长效二氢吡啶类钙通道阻滞药的疗效不受高盐的影响，且在预防卒中方面具有优势。同时，长效二氢吡啶类钙通道阻滞药是唯一没有绝对禁忌证的药物，并可以和其他 4 大类降压药物联合应用。《马丁代尔药物大典》中指出，硝苯地平最常见的不良反应与其扩张血管作用有关，持续治疗通常可以减少其不良反应发生，包括头晕、面部潮红、头痛、低血压、外周水肿、心悸、心动过速等。该患者出现下肢浮肿可能是由于伊曲康唑抑制硝苯地平的代谢，使后者血药浓度增加所致。原因如下： 硝苯地平属于二氢吡啶类钙通道阻滞药，下肢浮肿是其特异性的不良反应，当血中药物浓度越高，这种药物不良反应出现的危险性越高，伊曲康唑其结构中杂环氮原子能与血红素中的铁原子直接结合，抑制 CYP450 的活性，是 CYP3A4 的强抑制剂，而硝苯地平主要经过CYP3A4 的代谢，故两药合用，可减弱硝苯地平的清除，增加其血液浓度，易导致不良反应的发生。随访反馈，停药后 2 ~3 d,患者下肢浮肿消失。
患者 3,男，66 岁。因“胸闷、胸痛”入院就诊。患者 1 年前于活动后出现胸闷、胸痛，近 1 年来自感加重。初步诊断： 冠心病、糖尿病、脑梗死。经诊治，患者于前降支植入支架一枚，给予阿司匹林、氯吡格雷双重抗血小板，瑞舒伐他汀降脂稳定斑块，酒石酸美托洛尔降低心率、抗心肌缺血，奥美拉唑保护胃黏膜。
临床药师建议，将奥美拉唑调整为泮托拉唑。根据《2012 关于抗血小板治疗和质子泵抑制剂在预防胃肠道出血中的共识》 对于需服用抗血小板药物的高危人群，联用质子泵抑制剂可降低消化道出血。质子泵抑制剂可抑制 CYP2C19,使氯吡格雷疗效削弱。奥美拉唑对 CYP2C19 影响尤其大，如必须使用质子泵抑制剂，可选用对该酶影响较小的泮托拉唑或雷贝拉唑。医师采纳。
3 个体化用药
患者 4,女，57 岁，因“国际标准化比值（ INR） 不达标”入院就诊。患者 1 周前于外院进行二尖瓣置换术，术后服用华法林抗凝治疗。患者院外已经服用华法林 3 mg qd 1 周。查凝血四项示： INR 值为 1. 29.
初步诊断： 风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣置换术后、心律失常、心房扑动。临床药师查看患者医嘱，发现没有与华法林有相互作用的药物和食物。医师根据 INR值调整华法林剂量到 3. 75 mg·d- 1,观察 3 d 后复查凝血四项，INR 值为 1. 5,仍不达标。临床药师建议进行华法林基因检测，检查结果示： 患者的 CYP2C9 基因型为* 1/* 1 型，VKORC1 - 1639G 基因型为 GA,建议华法林的初始剂量为5 ~7 mg,随后调整华法林5mg·d- 1,密切观察。出院当天复查凝血四项，INR 值为 2. 5,达标。嘱咐患者一周后进行复查。华法林是香豆素类口服抗凝药，其治疗窗窄，剂量个体差异大，容易发生出血或栓塞等不良反应。
研究发现，多个相关基因的多态性造成华法林药代动力学和药效学的个体差异，从而影响了华法林的使用剂量，其中最重要的是 CYP2C9 基因* 1,* 2,* 3 等位基因型和 VKORC1 基因 G1639A、C1173T 基因型。
CYP2C9 和 VKORC1 的遗传变异大约能解释一半人群中的华法林剂量差异。同时，美国食品药品监督管理局（ FDA） 在华法林的说明书中明确给出了不同基因型适用的剂量范围[6].
4 讨论
在临床用药过程中，医师更多关注的是药物的适应证和药理作用，而临床药师注重的是药物的合理使用，即从药物作用机制、药物不良反应、药代动力学和药效学的角度把握用药，同时关注疾病的药物治疗学，与临床医师一起，针对患者具体情况优化治疗方案，促进临床用药的安全、有效、合理。临床药师通过参与心内科查房，利用药学专业知识协助医师为患者制订个体化给药方案，从而提高其临床疗效及患者用药的依从性，并及时减少或避免可能出现的药物不良反应以及欠合理情况，充分体现了临床药师在药学服务中的自身优势。
临床药学工作的深入开展是一个漫长的过程，而心血管内科临床药师的工作也需要慢慢摸索。临床药师进入临床工作后，在不断学习专科知识的同时，还要加强与医师、患者的交流，积极思考，参与临床药物治疗，提供药学专业技术服务，促进药物的合理应用，从而真正地发挥临床药师在药物治疗和药学服务中的作用。
参考文献：
[1] 胡大一，赵水平，李建军，等。 他汀类药物安全性评价专家共识2014[J]. 中华心血管病杂志，2014,11: 283.
[2] National Clinical Guideline Centre. Lipid modification: Cardiovascu-lar risk assessment of blood lipids for the primary and secondary pre-vention of cardiovascular disease[J]. BMJ,2014,4: 219 - 221.
[3] 孙宁玲，王文，王拥军，等。 长效二氢吡啶类钙通道阻滞药临床应用多学科专家建议书[J]. 中华内科杂志，2014,53: 672 -676.
[4] 李大魁，金有豫，汤光，等。 马丁代尔药物大典 [M]. 37 版。 北京： 化学工业出版社，2014: 1246.
[5] 马来西亚胃肠病、肝病学会和心脏学会。 2012 关于抗血小板治疗和质子泵抑制剂在预防胃肠道出血中的共识[J]. 心血管病学进展，2013,34: 714 -716.
[6] 向倩，王梓凝，谢秋芬，等。 房颤患者的华法林基因个体化治疗[J].中国临床药理学杂志，2014,30:43 -51.