宫腔镜手术指用宫腔镜进行的微创手术，因其微创、直观、准确的优点而广泛应用于临床，在宫腔病变的诊断与治疗中占有重要地位。但由于阴道内存在大量潜在致病菌，宫腔镜经宫颈操作存在宫腔感染的风险，围术期合理使用抗菌药物具有积极的意义。目前，指导我国医疗机构围术期抗菌药物使用的国家标准主要包括《抗菌药物临床应用指导原则》[1]、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[2]、《国家抗微生物治疗指南》[3]以及《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》等，但均未对宫腔镜手术围术期抗菌药物的使用进行规范，使临床用药存在一定困惑。为优化抗菌药物的使用，我院临床药师查阅相关资料，对宫腔镜手术围术期合理使用抗菌药物进行宣教和干预，现将干预前后抗菌药物的使用情况进行分析，探讨临床药师在宫腔镜手术围术期抗菌药物合理使用中的干预效果。
1 资料与方法
1.1 资料来源
通过医院信息管理系统（HIS）抽取我院2014年7-9月（干预前）、2014年10-12月（干预后）宫腔镜手术治疗的患者病历，各250例，均包括宫腔镜子宫内膜息肉切除术（Transcer-vical resection of polyp,TCRP）80 例、宫腔镜宫腔粘连切除术（Transcervical resection of adhesion,TCRA）80例、宫腔镜下取环术（Transcervical removal of intrauterine device,TCRI）30例、宫腔镜子宫肌瘤切除术（Transcervical resection of myoma,TCRM）40 例、宫腔镜子宫纵隔切除术（Transcervical resectionof septa,TCRS）20 例。入选患者术前体温正常、血常规正常、白带常规清洁度Ⅰ~Ⅱ度，未合并高血压、糖尿病及其他内科疾病。干预前组患者，年龄18~38岁，平均年龄（26.71±4.76）岁；干预后组患者，年龄 17~36 岁，平均年龄（27.85±7.13）岁。两组患者的年龄、病情及手术方式等临床资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 观察指标
通过回顾性研究方法对500例病例资料中抗菌药物的使用情况进行分析，统计内容包括用药指征、药物选择、用法用量、用药时机、术中是否追加使用、用药疗程、联合用药、抗菌药物使用率及使用强度等指标[4],对干预前后合理用药情况进行比较。
抗菌药物使用强度（Antibiotics use density,AUD）采用世界卫生组织（WHO）推荐的限定日剂量（DDD）方法[5],以平均每日每百张床位所消耗抗菌药物的DDD值表示。
1.3 干预方法
以中华医学会妇科内镜学组2012年制定的《妇科宫腔镜诊治规范》[6]、美国妇产科医师学会（ACOG）2009年发布的104号公告《妇科手术预防性抗菌药物的应用》[7]、加拿大妇产科医师学会（SOGC）2012年发布的《妇科抗菌药物预防指南》[8]、法国国家妇产科医师协会（CNGOF）2013年制定的《宫腔镜手术并发症的预防指南》[9]以及SOGC 2014年发布的《降低宫腔内避孕器置入时的感染风险实践指南》[10]等，结合我院根据循证医学证据制定的《宫腔镜手术围术期抗菌药物使用规范》，对宫腔镜操作预防使用抗菌药物的指征、用药品种、时机、疗程、联合用药等方面进行细化规范，使医师更具操作性。
由我院医务科、药剂科、院感科和检验科共同组成抗菌药物合理使用管理小组，以临床药师为主体干预宫腔镜手术围术期抗菌药物的使用。临床药师与临床科室主任及时沟通，探讨宫腔镜围术期存在的不合理用药情况，获得科室主任的理解与支持；在临床科室开展宫腔镜合理应用抗菌药物专题讲座，详细讲解《宫腔镜手术围术期抗菌药物使用规范》，解答医师疑问；深入临床参与药物治疗，为医师提供用药指导，实时监护宫腔镜手术患者，就不规范使用抗菌药物的情况及时与医师沟通；对宫腔镜手术患者的出院病历进行抗菌药物专项点评，医务科每月在医院内网上通报抗菌药物的使用率、使用强度及专项点评结果。干预结果与医师奖金、评优、职称晋升挂钩。
1.4 评价标准
宫腔镜手术围术期抗菌药物的使用尚无统一标准，临床药师查阅指南、循证医学证据[3,6-10]及我院《宫腔镜手术围术期抗菌药物使用规范》中对不同宫腔镜手术预防使用抗菌药物的指征进行细化的规定（如宫腔镜检查术、宫腔镜下息肉手术、宫内节育器的放置/取出不推荐使用抗菌药物预防围术期感染；TCRM、TCRS、TCRA、子宫输卵管造影、输卵管通液术是否使用抗菌药物视患者具体情况而定；一般术前单剂量使用抗菌药物，总疗程≤24 h），以此为标准对我院宫腔镜手术围术期抗菌药物的使用进行干预和合理性评价。
1.5 统计学方法
采用SPSS 19.0软件进行统计学处理。计量资料组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 抗菌药物使用率及使用强度
对宫腔镜手术预防使用抗菌药物进行分层管理，干预前我院宫腔镜手术抗菌药物使用率为82.40%,干预后TCRI基本不用抗菌药物，抗菌药物使用率降至57.20%;干预前AUD为47.02 DDDs（/100人·d），干预后降至 23.30 DDDs（/100 人·d），干预前后比较差异均有统计学意义（P<0.01）。 干预前后围术期抗菌药物使用情况比较见表1.
2.2 抗菌药物品种选择及联用
宫腔镜术后感染多为阴道内寄生的潜在病原菌所致的内源性感染[11],主要致病菌为需氧的大肠杆菌、链球菌，以及厌氧的消化链球菌、消化球菌、脆弱类杆菌、沙眼衣原体、淋病奈瑟球菌、人体支原体、解脲支原体等。干预前后围术期预防用抗菌药物均以第一、二代头孢菌素为主，表明我院经过3年的抗菌药物专项整治，抗菌药物的品种选择趋于合理。此次干预主要针对头孢菌素类过敏的患者改用青霉素类药品的问题，青霉素类药品抗菌谱窄，易发生过敏反应，难以覆盖宫腔镜术后感染的常见菌群，不建议作为围术期的预防用药。临床药师干预后青霉素类抗菌药物使用率由2.87%降至1.07%.另一个干预重点为抗菌药物联用，宫腔镜经阴道操作可联用硝基咪唑类覆盖厌氧菌，但部份病例在使用头霉素类药品的情况下联合硝基咪唑类药品预防用药。临床药师干预后宫腔镜手术围术期联合使用抗菌药物基本合理。干预前后抗菌药物的品种比较见表2.
2.3 预防用药给药时机及疗程
宫腔镜手术围术期给药时机应为术前0.5~1 h[3],宫腔镜手术一般历时短，术中无需追加抗菌药物。干预前，我院宫腔镜手术抗菌药物预防用药常规在48 h内停药，临床药师对不同类别的宫腔镜手术抗菌药物使用疗程进行细化及分层干预：手术时间≤1 h,要求术前单剂量给药；手术时间>1 h,建议预防用药时间≤24 h.干预后抗菌药物用药疗程基本符合要求，56.64%的病例在24 h内停药。干预前后抗菌药物的疗程比较见表3.
2.4 抗菌药物合理使用情况
参照我院《宫腔镜手术围术期抗菌药物使用规范》，对宫腔镜手术围术期抗菌药物使用的合理性进行评价。干预后，抗菌药物的疗程明显缩短，用药指征的合理率从干预前的56.80%升至干预后的 82.52%,疗程的合理率从干预前的49.51%升至干预后的 79.02%,差异均有统计学意义（P<0.05）。干预前后抗菌药物合理使用情况比较见表4.
3 讨论
依据我国现行切口分类的抗菌药物使用管理为基础，中华医学会外科学分会在《抗菌药物在围术期的预防应用指南》[12]中将手术切口分为4类：Ⅰ类（清洁）切口抗菌药物使用应进行严格控制，要求抗菌药物使用率≤30%;Ⅱ类（清洁-污染）切口与Ⅲ类（污染）切口手术有指征时预防使用抗菌药物；Ⅳ类（污染-严重污染）切口手术有指征时治疗性使用抗菌药物。而宫腔镜手术切口分类存在分歧，无切口、零切口、Ⅰ类切口、Ⅱ类切口均有，难以套用相关指南对其围术期抗菌药物的使用进行规范管理。我院对此类手术抗菌药物管理无据可依，导致抗菌药物不合理使用现象普遍，围术期抗菌药物使用率、AUD、不合理用药率较高。临床药师在抗菌药物用药干预方面积累了丰富的经验[13],在围术期合理用药中起到了一定效果[14],但临床药师干预宫腔镜手术合理用药方面的研究较为少见。
鉴于抗菌药物管理及合理用药的迫切要求，笔者查阅国内外指南及循证医学证据，对指南中涉及宫腔镜手术抗菌药物使用情况进行归纳与总结，但国内外对抗菌药物的使用意见尚不统一。《妇科宫腔镜诊治规范》[4]提及宫腔镜术后酌情使用抗菌药物预防感染，但未详细阐述。国外的指南对抗菌药物使用的意见基本一致，ACOG 的《妇科手术预防性抗菌药物的应用》认为，宫腔镜手术（包括 TCRM、TCRP、TCRS、TCRA、子宫内膜活检）、宫内节育器的放置/取出、子宫输卵管造影、输卵管通液术、诊断性刮宫等操作可能损伤宫颈内口，使阴道和宫颈的微生物在子宫内膜和输卵管种植，但术后感染很少发生，且常倾向于发生在有盆腔感染病史或手术时发现既往有盆腔炎的患者中，如输卵管积水。因此，普通宫腔镜操作不推荐预防使用抗菌药物，对于有盆腔炎病史或在手术中发现有输卵管损伤史的患者应考虑使用抗菌药物。SOGC的《妇科抗菌药物预防指南》[6]中指出，单纯的宫腔镜检查术无需预防使用抗菌药物（证据级别ⅡD），安环术不推荐使用抗菌药物（证据级别ⅢE）。CNGOF的《宫腔镜手术并发症的预防-临床实践指南》[7]的意见为，诊断性宫腔镜检查或手术前、中、后均不建议采取抗菌药物预防（证据级别B级）。SOGC的《降低宫腔内避孕器置入时的感染风险》[8]
指南中指出，宫腔内置入避孕器前不推荐常规预防使用抗菌药物，但可被用于明确有高风险的情况（证据级别ⅠC）。综合国内外的循证医学证据及我院的实际情况制定的《宫腔镜手术围术期抗菌药物使用规范》对不同的宫腔镜操作抗菌药物的使用指征进行细化：
宫腔镜检查术、单纯的取/放环术及宫内膜/息肉手术不推荐抗菌药物预防围术期感染；其他的宫腔镜手术视患者的具体情况而定；对既往有盆腔炎病史或输卵管病史的患者可考虑使用抗菌药物。通过不同宫腔操作的抗菌药物使用分层管理，其使用率和AUD逐渐下降。
临床药师以《宫腔镜手术围术期抗菌药物使用规范》为标准进行药学干预，医师表示能有效促进抗菌药物的合理使用，但对TCRA的抗菌药物使用提出异议。宫腔粘连常因宫内既往感染所致，TCRA使用抗菌药物可以治疗及预防手术操作引起的粘连。为了消除医师和患者的顾虑，规范TCRA抗菌药物的使用，临床药师积极查找循证证据，CNGOF指南指出，尚无任何比较性数据证明抗菌药物对术前/后粘连有预防作用[7].
鉴于宫腔镜操作不当容易导致宫内感染，临床药师引入宫腔粘连的MARCH分类[15]进行分层管理：MARCH分类为轻度粘连的患者不推荐使用抗菌药物；中/重度粘连的患者行TCRA可以使用抗菌药物，但应在24 h内停药。同时，医师手术操作必须精细、器械消毒必须严格，而不是依靠抗菌药物来预防术后粘连。
安全、有效、经济是合理用药的核心，临床药师通过采取积极的药学干预措施，规范宫腔镜手术围术期抗菌药物的合理使用，减少耐药菌株的产生和药品不良反应的发生，减轻患者的经济负担，体现了药学干预的可行性和有效性。临床药师应充分发挥专业技能和主观能动性，在合理用药工作中进一步发挥自己的作用。
参考文献
[ 1 ] 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部。抗菌药物临床应用指导原则[S].2004-08-19.
[ 2 ] 卫生部。卫生部办公厅关于抗茵药物临床应用管理有关问题的通知[S].2009-3-23.
[ 3 ] 卫生部医政司，卫生部合理用药专家委员会。国家抗微生物治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2012:49-50.
[ 4 ] 王喆，裴侃，李萌。腹股沟疝围手术期使用回顾性调查[J].中国感染控制杂志，2014,13（3）：183.
[ 5 ] WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodolo-gy. Guidelines for ATC clssification and DDD assignment[M]. 18th edition .Norway:Norwegian Institute of PublicHealth,2015:22-44.